Fegato
Questa microfotografia, presa da una sezione di parenchima epatico, mostra quattro lobuli separati da tessuto connettivo, colorato in azzurro (Mallory-Azan, modif.); non sempre nell'uomo, tuttavia, i lobuli sono nettamente separati dal connettivo interlobulare; dove questo manca, le filiere di epatociti passano da un lobulo all'altro. La struttura lobulare è riconoscibile grazie alla tipica conformazione raggiata degli epatociti intorno alla vena centrolobulare la quale, essendo intimamente connessa alla sostanza propria del fegato per mezzo delle fibrille radiali dello stroma reticolare del lobulo, appare in sezione sempre beante.Altri punti di repere importanti per la delimitazione del lobulo sono gli spazi porto-biliari (del Kiernan).
posted by Francesco Cappello at
6:20 PM
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Il fegato è un organo che può essere aggredito chirurgicamente, in quanto è sicuramente dimostrata la sua capacità rigenerativa, nonché sono notevolmente migliorate le conoscenze dell’angiotettonica epatica; infatti, il chirurgo è passato da resezioni epatiche condotte in funzione della posizione e del volume della lesione a resezioni eseguite invece in funzione della vascolarizzazione epatica e della relativa suddivisione dell’organo in segmenti.
I segmenti del fegato vengono definiti come territori del parenchima, determinati sulla base dell’apporto arterioso e portale e del drenaggio biliare e venoso. I segmenti non sono separati da setti di tessuto connettivo. La suddivisione del fegato in segmenti tiene conto principalmente della architettura tridimensionale della componente vascolare, duttale e nervosa. L’angiotettonica epatica dimostra chiaramente che questi segmenti sono separabili e forniti di peduncoli isolabili.
Le caratteristiche dei segmenti del fegato sono:
1. apporto ematico e drenaggio linfatico di ciascun segmento assolutamente indipendenti;
2. modello costante e ripetitivo nella disposizione dei vasi, dei nervi e dei condotti;
3. riconoscimento di otto segmenti epatici porto-bilio-arteriosi, ingranati con altri quattro segmenti epatici ancorati al drenaggio venoso di essi attraverso le vene epatiche;
4. riconoscimento del ruolo delle vene epatiche nel segnare i limiti dei segmenti porto-bilio-arteriosi.
L’indipendenza dei segmenti consente le varie procedure chirurgiche, quali l’epatectomia parziale, la segmentectomia isolata o allargata.
Nomenclatura dei segmenti epatici
A livello degli angoli di ciascun lobulo classico decorrono gli elementi porto-bilio-arteriosi (triade portale), rappresentati dai rami della vena porta, dell’arteria epatica e dai collettori bilari, a cui si aggiungono i linfatici e i nervi (pentade portale).
Lungo l’asse del lobulo decorre invece la vena centrolobulare, che rappresenta la più distante delle radici del sistema delle vene epatiche.
La distribuzionenel parenchima epatico degli elementi porto-bilio-arteriosi non coincide con quella delle vene epatiche; questi due gruppi di elementi, di fatto, sono interdigitati. Questa organizzazione spiega perché le vene epatiche sono intersegmentali e collocate ai confini dei segmenti porto-bilio-arteriosi. Questi ultimi presentano i peduncoli vascolari a livello della fossa trasversale o porta-hepatis, mentre i segmenti venosi epatici vengono drenati dalle vene dirette verso la vena cava inferiore, overo le vene epatiche destra, sinistra e intermedia.
Con la tecnica della iniezione di resine e con la corrosione è possibile differenziare i segmenti porto-bilio-arteriosi dai segmenti venosi epatici.
I segmenti porto-bilio-arteriosi vengono numerati utilizzando in senso orario numeri romani dall’I all’VIII; i segmenti venosi epatici sono numerati utilizzando, in senso orario, i numeri arabi da 1 a 4.
I segmenti porto-bilio-arteriosi
Per la segmentazione porto-bilio-arteriosa, il fegato viene preliminarmente diviso in due metà, emifegato destro e sinistro, da un piano scissurale mediano, la cui estremità anteriore corrisponde al centro della fossa cistica e l’estremità posteriore al lato sinistro della fossa della vena cava inferiore, “risparmiando” il lobo caudato che rimane indiviso e che da solo costituisce un segmento (I). Ciascuna metà è poi ulteriormente suddivisa in due settori da due piani scissurali paramediani (rispetto al fegato).
Tali piani scissurali paramediani destro e sinistro dividono ciascuna metà del fegato in due settori laterale e mediale; avremo così un settore laterale e mediale sinistro e un settore laterale e mediale destro.
L’estremità anteriore del piano scissurale paramediano destro corrisponde ad un punto del margine inferiore del fegato compreso tra il piano scissurale mediano e l’angolo epatico destro; l’estremità porteriore corrisponde allo sbocco della vena epatica destra sul lato destro della vena cava inferiore.
L’estremità anteriore del piano scissurale paramediano sinistro corrisponde ad un punto del margine inferiore del fegato compreso tra il legamento rotondo e l’angolo epatico sinistro; l’estremità posteriore corrisponde allo sbocco della vena epatica sinistra sul lato sinistro della vena cava inferiore.
I piani scissurali intersegmentali consentono di delimitare i segmenti porto-bilio-arteriosi, così indicati: segmento laterale sinistro (II), segmento anteriore sinistro (III), segmento mediale sinistro (IV), segmento antero-mediale destro (V), segmento antero-laterale destro (VI), segmento postero-laterale destro (VII), segmento postero-mediale destro (VIII).
Il segmento II e il segmento III sono separati da un piano intersegmentale rappresentato dalla sezione trasversale del piano scissurale paramediano sinistro.
Il segmento II e il segmento IV sono separati dalla porzione posteriore del piano scissurale paramediano sinistro.
Il segmento III e il segmento IV sono separati dalla porzione anteriore del piano scissurale paramediano sinistro.
Il segmento IV e il segmento VIII sono separati dalla porzione posteriore del piano scissurale mediano.
Il segmento IV e il segmento V sono separati dalla porzione anteriore del piano scissurale mediano.
Il segmento VII e il segmento VIII sono separati dalla porzione posteriore del piano scissurale paramediano destro.
Il segmento V e il segmento VI sono separati dalla porzione anteriore del piano scissurale paramediano destro.
Il segmento V e VIII sono separati dalla porzione mediale della sezione trasversale del piano scissurale paramediano destro.
Il segmento VI e VII sono separati dalla porzione laterale della sezione trasversale del piano scissurale paramediano destro.
I segmenti venosi epatici
I quattro segmenti venosi epatici vengono indicati come dorsale (1), epatico sinistro (2), epatico intermedio (3), epatico destro (4) e sono separati dai seguenti piani scissurali:
- un piano scissurale dorsale, che separa il segmento 1 (che coincide con il segmento porto-bilio-arterioso I) dal rimanente parenchima epatico;
- un piano scissurale sinistro, che separa il segmento 2 (che coincide con i segmenti porto-bilio-arteriosi II e III) dal segmento 3 (che coincide con il segmento porto-bilio-arterioso IV e parte del V);
- un piano scissurale destro, che separa il segmento III dal segmento IV (che coincide con i segmenti porto-bilio-arteriosi V-VIII).
In breve, possiamo dire che:
1. il segmento porto-bilio-arterioso I corrisponde al lobo caudato;
2. i segmenti porto-bilio-arteriosi II e III corrispondono al lobo epatico sinistro;
3. il segmento porto-bilio-arterioso IV corrisponde al lobo quadrato;
4. i segmenti porto-bilio-arteriosi V-VIII corrispondono al lobo epatico destro;
5. il segmento venoso 1 corrisponde “in toto” al lobo caudato;
6. il segmento venoso 2 corrisponde “in toto” al lobo sinistro;
7. la metà sinistra del segmento venoso 3 corrisponde al lobo quadrato;
8. la metà destra del segmento venoso 3 e il segmento venoso 4 “in toto” corrispondono al lobo epatico destro.
Ma:
1. la vena epatica sinistra drena i segmenti II e III (ovvero il segmento 2), ma anche la porzione posteriore del segmento IV (ovvero il segmento 3);
2. la vena epatica destra drena i segmenti VI, VII, VIII e la metà destra (laterale) del segmento V (cioè quasi tutto il segmento 4)
3. la vena epatica intermedia drena infine la porzione media e anteriore del segmento IV (cioè quasi tutto il segmento 3) e la metà sinistra (laterale) del segmento VIII.
4. Il segmento I (o 1) viene drenato direttamente nella vena cava inferiore.
Conclusione
Teoricamente, ogni territorio del fegato può essere suscettibile di aggressione chirurgica isolata, a fronte di notevoli difficoltà tecniche.
La ricerca dei piani scissurali, le conoscenze dell’angiotettonica intraparenchimale, l’identificazione e la preliminare legatura dei peduncoli dei vari territori consentono l’exeresi chirurgica che può interessare l’emifegato sinistro o destro, uno o più settori, uno o più segmenti, nonché, con interventi di alta chirurgia, l’emifegato destro e sinistro, realizzando complessivamente l’asportazione di sei segmenti su otto, lasciando solo il caudato e il quadrato.
Si deve infine sottolineare però che:
- è ritenuta tecnicamente non realizzabile la segmentectomia isolata del V, del VII e dell’VIII, che devono pertanto essere considerate entità anatomiche e non anatomo-chirurgiche;
- è ritenuta tecnicamente non realizzabile l’exeresi di entrami i settori mediali dell’emifegato destro e sinistro;
Va detto comunque che il fegato è il solo organo per il quale, tenuto conto delle sue elevate capacità autorigenerative, possono essere programmate, in interventi dilazionati nel tempo, demolizioni di entità superiori al 100%.
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Francesco Cappello, at 1:18 PM
good start
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Anonimo, at 7:05 AM
Perche non:)
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Anonimo, at 7:10 AM
La ringrazio per Blog intiresny
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Anonimo, at 6:40 PM
necessita di verificare:)
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Anonimo, at 6:42 PM
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