Giunzione esofago-gastrica
Questa microfotografia è presa da una sezione della regione della giunzione esofago-gastrica; in particolare mostra la giunzione squamocolonnare presente a livello della linea a "Z". E' infatti visibile nella metà superiore della diapositiva una mucosa rivestita da un epitelio pavimentoso pluristratificato (cheratinizzato, in quanto il prelievo è stato fatto da coniglio), tipico dell'esofago, che ad un certo punto si interrompe per dare origine ad un epitelio cilindrico semplice, tipico dello stomaco. Sono infatti visibili in basso ghiandole di tipo cardiale che occupano la lamina propria.
posted by Francesco Cappello at
1:48 PM
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La giunzione esofago gastrica è infatti uno di quegli argomenti che, già da epoche non recenti, ha suscitato vivo interesse in numerosi ricercatori. Sono ermersi, tuttavia, alcuni punti controversi, diversi dispareri, ed una notevole difformità nell'uso di termini: questi sono gli elementi responsabili, a nostro modo di vedere, della imperfetta conoscenza e descrizione del terna in oggetto.
Da parte di alcuni si è voluto indicare con il termine di E.G.J. un preciso e netto confine macroscopico tra esofago e stomaco riconosciuto ora a livello dell'orificio del cardia, ora a livello della incisura cardiaca, ora a livello del collare di Helvetius, etc.
Da parte di altri invece si è voluta identificare la E.G.J. più che con una netta linea di demarcazione o con singoli piani di riferimento, come un segmento del canale alimentare più o meno esteso comprendente la parte prossimale dello stomaco, la parte distale dell'esofago rappresentata quest'ultima, per alcuni, dall'esofago addominale (variamente indicato con il termine di antro cardiaco, ampolla diaframmatica. epicardia, vestibolo esofagogastrico. etc.) per altri anche dall’esofago diaframmatico (cardia superiore, forca iatale, etc.) per altri ancora anche dalla parte distale dell'esofago toracico (ampolla epifrenica, ampolla esofagea, bulbo dell'esofago, etc.).
Premesso quanto sopra, volendo fornire un contributo preliminarmente mirato alla definizione della E.G.J., è necessario a mio avviso proporre almeno tre definizioni della stessa: la prima dal punto di vista strettamente anatomico, la seconda dal punto di vista anatomico chirurgico, la terza dal punto di vista anatomico clinico.
Dal punto di vista strettamente anatomico la E.G.J. è da identificare con la linea a zig-zag (linea a Z) che, nel canale alimentare, segna il brusco passaggio dall'epitelio malpighiano, tipico dell'esofago, all'epitelio batiprismatico semplice secernente tipico dello stomaco. Questa linea rappresenta, nella maggioranza dei casi, il limite tra esofago e stomaco coincidendo, in tal caso, con l’orificio del cardia.
Dal punto di vista anatomo chirurgico, la E.G.J. è rappresentata da quel tratto del canale alimentare disposto tra la parte terminale dell’esofago e la parte iniziale dello stomaco comprendente: l'esofago diaframmatico ed addominale, il cardia o orificio cardiale, l’incisura cardiaca e la parte cardiaca dello stomaco. Quest'ultima ha forma anulare, circonda il cardia, si estende per alcuni millimetri (da 5 a 30) ed è caratterizzata dalla presenza, nel suo contesto delle ghiandole cardiali.
Dal punto di vista anatomo clinico la E.G.J. deve essere invece considerata parte di un dispositivo assai complesso il cui compito istituzionale è certamente quello di fornire un valido contributo al fine di bloccare il reflusso gastro esofageo e costituire così quella barriera che in atto è ritenuta essere il risultato di una aggregazione multifattoriale che comprende anche strutture estrinseche al canale alimentare. La barriera antireflusso è infatti rappresentata dallo sfintere esofageo inferiore, dall’esofago diaframmatico ed addominale, dal collare di Helvetius, dai pilastri del diaframma, dal legamento freno esofageo, da un lembo di mucosa dell'esofago distale e dall'incisura angolare.
Si ritiene che la E.G.J. non possa essere restrittivamente identificata con una precisa linea di confine e di unione tra esofago e stomaco ma debba essere considerata come una entità più complessa che comprenda le strutture del canale alimentare (esofago diaframmatico ed addominale, parte cardiaca dello stomaco con il cardia) e strutture estrinseche allo stesso (membrana freno esofagea, legamenti freno esofageo e gastro frenico).
Per la posizione la E.G.J. si trova collocata tra un piano trasversale, condotto per l'apice del processo xifoideo dello sterno che raggiunge profondamente il corpo della XI vertebra toracica ed un altro piano craniale parallelo al precedente, segnato circa 2 cm al di sopra. Tale posizione è relativamente costante, anche se influenzata dal morfotipo e gode inoltre di sufficiente stabilità.
L'esofago addominale ha la forma di un cono tronco la cui base diretta in basso si unisce allo stomaco a livello del suo margine destro. Ha una lunghezza che varia con l'età, alla nascita talora non si apprezza: si rende evidente, gradualmente. nel corso dei primi anni di vita: nell'adulto raggiunge la lunghezza di 1 3 cm. Lo sbocco dell'esofago nello stomaco è indicato con il termine di cardia o orificio cardiale per i rapporti che esso ha con quella parte del diaframma al di sopra del quale si adagia il cuore. Esso trovasi in corrispondenza dell'estremità craniale della piccola curvatura, a destra e inferiormente rispetto al fondo. Il margine destro dell'esofago si continua direttamente con la piccola curvatura, mentre il margine sinistro limita con il fondo, l’incisura cardiaca. Il valore dell'angolo, detto di His, dipende, come è noto, dal contenuto dello stomaco. Se esso è vuoto l'angolo di norma è >90°; se è pieno, il fondo risale (in particolare quando ospita una bolla di gas) e l'angolo diventa acuto.
La parte cardiaca dello stomaco è quel territorio di esso, a forma di anello, che circonda il cardia e si estende in misura variabile da 5 a 30 mm: è caratterizzato dalla presenza nella tonaca mucosa delle ghiandole cardiali impegnate nella secrezione del muco e di elettroliti (fosfato di calcio. bicarbonato di sodio e di potassio, cloruro di sodio e potassio).
La E.G.J. contrae rapporti: in avanti con il tronco vagale anteriore, con la faccia diaframmatica del lobo sinistro del fegato e con il peritoneo che la copre interamente per riflettersi sul diaframma: indietro con il tronco vagale posteriore, il pilastro sinistro del diaframma e i vasi surrenali superiori di sin.; a sinistra con l'a. diaframmatica inferiore sinistra, la base del legamento triangolare sin. e il fondo dello stomaco: a destra con il lobo caudato.
Nella E.G.J. si riconosce l'organizzazione strutturale tipica degli organi cavi a costruzione membranosa e quindi con membrane o tonache regolarmente sovrapposte dall'interno all'esterno.
La tonaca mucosa presenta nell’esofago 3-6 pieghe longitudinali di vacuità, sottili, parallele, che scompaiono durante la distensione: a livello dell'orificio cardiale si intravedono pliche gastriche più grossolane due delle quali, parallele alla porzione prossimale della piccola curvatura. limitano il sulcus ventriculi che prosegue in basso la direzione dell'esofago.
Microscopicamente la mucosa è costituita da un epitelio, dalla tonaca propria e dalla muscolaris mucosae che la separa dalla tela sottomucosa. Mentre l'epitelio della mucosa esofagea è di tipo malpighiano (pavimentoso stratificato non cheratinizzato) quello della mucosa gastrica è di tipo batiprismatico semplice secernente. La transizione tra i due epiteli è brusca e netta ed è segnata macroscopicamente oltre che dal cambiamento del colore della mucosa (dal bianco opaco al rosso scuro) anche da una linea a zig za (linea a Z) obliqua, più bassa a destra che a sinistra.
E’ noto d'altra parte che l'epitelio batiprismatico secernente si può trovare anche nella mucosa dell'esofago toracico, talora sino all’altezza dell'arco aortico (esofago di Barrett). Questa condizione è stata posta in relazione causale con il reflusso gastro esofageo Patologico e viene considerata particolarmente importante data la sua potenziale evolutività verso l’adenocarcinoma esofageo.
L’esofago di Barrett ha origine molto controversa anche se la “teoria ectodermica” o dello “stop” all'accrescimento cranio caudale del malpighiano non è più accettata. Infatti aree isolate di epitelio batiprismatico si possono osservare nel contesto del malpighiano esofageo.
La tela sottomucosa, costituita da tessuto connettivo lasso, è scarsamente aderente alla tonaca muscolare mentre è strettamente aderente alla tonaca mucosa. Ospita una cospicua rete neuro vascolare e ghiandole ramificate composte mucosecernenti. Appena sopra il cardia anche nella tonaca propria della mucosa esofagea sono presenti le ghiandole cardiache molto simili alle ghiandole della parte cardiaca della E.G.J.
La tonaca muscolare della E.G.J. risulta costituita, a livello dell'esofago addominale, da due strati di cui uno interno circolare o meglio elicoidale e uno esterno longitudinale, più spesso. A questo livello è stato descritto un distinto gruppo di fibre muscolari circolari alle quali è stato dato il termine di “sfintere esofageo inferiore”. Esista realmente o meno, dal punto di vista anatomico, tale gruppo di fibre muscolari è certo che la parete della E.G.J. si contrae e si decontrae come una “unità integrata e coordinata” e quindi il termine di sfintere esofageo inferiore ha una reale giustificazione funzionale. A livello dell'area cardiaca si riconoscono fibre oblique (che formano archi a concavità inferiore) e incrociate, la cui sommità corrisponde all'incisura cardiaca e alla parte iniziale della piccola curvatura.
La tonaca avventizia della E.G.J. prossimalmente, ha un certo spessore ed è separata dallo strato esterno della tonaca muscolare da una guaina mobile di tessuto connettivo, la membrana freno esofagea, di cui ci occuperemo a proposito dei mezzi di ancoraggio della E.G.J. Distalmente alla membrana freno esofagea l'avventizia, coperta ventralmente dal peritoneo, si continua con la fascia propria del diaframma.
E’ stato precedentemente affermato che la E.G.J. gode di sufficiente stabilità in particolare per l'ancoraggio dell'esofago al diaframma. L'orificio esofageo del diaframma trovasi situato superiormente, anteriormente a sinistra dell'orificio aortico, a livello della X vertebra toracica. Trattasi di un orificio ovalare con asse maggiore di circa 30 mm obliquo in alto, in avanti e a sinistra, e un asse minore di 10 12 mm, questo orificio, mobile con gli atti del respiro, è interamente muscolare e lungo 40 50 mm: prossimalmente è un vero e proprio canale mentre distalmente è più che altro una doccia a concavità ventrale. E’ separato dall'orificio aortico del diaframma da un fascio fibro muscolare che può essere anormalmente molto sottile nel qual caso l’orificio esofageo e l’orifizio aortico formano un orificio comune. Circa la sua costituzione è nota l'importanza di due fasci di fibre che provengono dal pilastro destro del diaframma; quello ventrale, diretto verso destra, va a costituire la parte destra del contorno dell’orificio: l'altro dorsale, diretto verso sinistra, decussa posteriormente l'esofago e va a costituire la parte sinistra del contorno dell’orificio. I due fasci sono sovrapposti all'origine e terminano nel centro tendineo. Tale origine dei due fasci dal pilastro destro non è condivisa da tutti gli Autori. La contrazione dei due fasci agirebbe, in fase di inspirazione profonda, da vero dispositivo sfinteriale “estrinseco” per l'esofago.
La stabilità della E.G.J. è legata a un dispositivo membranaceo, la membrana freno-esofagea, comunemente conosciuta come membrana di Laimer Bertelli, e a due legamenti, derivanti dal primitivo meso esofago e meso gastrio dorsale, comunemente denominati il primo legamento freno esofageo e il secondo gastro frenico.
La membrana freno esofagea secondo le ipotesi più accreditate, nell’80% dei casi, sarebbe una dipendenza della fascia diaframmatica inferiore; questa lungo il contorno antero laterale dell'orificio esofageo del diaframma si sdoppierebbe in due lamine le quali, sin dalle prime fasi di sviluppo, si spingerebbero rispettivamente una in direzione craniale e l'altra in direzione caudale e terminerebbero sull'avventizia dell'esofago; la lamina superiore sarebbe più estesa della lamina inferiore e il suo spessore si ridurrebbe con l'età; lo spazio compreso tra tali lamine e la parete attigua dell'esofago sarebbe occupato da tessuto connettivo lasso. Questo dispositivo, particolarmente ricco in fibre elastiche, consentirebbe una escursione dell'esofago in senso cranio caudale e non in senso opposto.
I legamenti freno esofagei e grastro frenico sarebbero invece dei dispositivi costituiti da tessuto connettivo più denso che assicurerebbero il fissaggio della parete posteriore dell'esofago diaframmatico ed addominale ai pilastri del diaframma e alla regione preaortica e, in misura minore, di una piccola regione del fondo dello stomaco (compresa tra le pieghe di riflessione del peritoneo gastrico sul diaframma).
Infine, un’occhiata alla vascolarizzazione e all’innervazione.
I vasi arteriosi della E.G.J. provengono, per lo più, dalle seguenti fonti tra di loro ampiamente anastomizzate: dall'arteria gastrica sinistra o per mezzo di un singolo ramo cardioesofageo (94% dei casi) o tramite diversi rami (da 2 a 5) emessi in serie prima della sua divisione; dalle arterie gastriche brevi; dall'arteria diaframmatica inferiore sinistra, ramo ricorrente, che al momento in cui decussa posteriormente l’esofago addominale, fornisce uno o due rami esofagei. Solo nel 3% dei casi l'arteria diaframmatica inferiore destra contribuisce a vascolarizzare la E.G.J. Lo studio dell'angiotettonica intramurale arteriosa consente di identificare un territorio “privilegiato", maggiormente irrorato, in vicinanza del margine destro dell'esofago addominale. A questo livello si osservano un ricco plesso nella tonaca mucosa e ampi vasi nella tela sottomucosa; da questi ultimi si originano vasi a decorso longitudinale sia nella tela sottomucosa, sia nella tonaca muscolare che nell’avventizia. La restante parte dell'esofago addominale e l’esofago diaframmatico rappresentano invece un territorio non “privilegiato” meno irrorato, nel quale la tela sottomucosa, la tonaca muscolare e l'avventizia avrebbero una vascolarizzazione indipendente. I vasi venosi costituiscono nella tela sottomucosa della E.G.J. un ricco plesso a maglie longitudinali i cui rami efferenti attraversano la tonaca muscolare ed estuano nel plesso venoso peri esofageo da cui si originano, al di sotto del diaframma, le vene efferenti tributarie alcune della vena gastrica sinistra e quindi del tronco della vena porta, altre delle vene gastriche brevi e quindi della vena splenica e della vena gastroepiploica sinistra o della vena diaframmatica inferiore sinistra che estua o direttamente nella vena cava inferiore o indirettamente, attraverso la vena surrenale. Le vene efferenti dal plesso peri esofageo, al di sopra del diaframma, sono invece tributarie, come è ampiamente noto, del sistema della vena azygos e quindi della vena cava superiore. Il plesso sottomucoso rappresenta, pertanto, a livello del canale alimentare, una importane anastomosi tra il sistema della vena cava superiore e il sistema venoso portale.
I vasi linfatici della E.G.J. si originano da due reti di cui una è situata nella tonaca propria della mucosa su due piani uno superficiale e uno profondo e l'altra, più modesta nella tonaca muscolare. Alcuni collettori che si originano da queste reti si portano verso l'alto e attraverso l’orificio esofageo, sono tributari, nel torace, dei linfonodi diaframmatici posteriori che fanno parte del gruppo dei linfonodi mediastinici posteriori, nell'addome, invece, sono tributari dei linfonodi cardiali del gruppo gastrico superiore sinistro e quindi, seguendo l’arteria gastrica sinistra, dei linfonodi celiaci. Questi linfonodi a loro volta si aprono nella cisterna chili o nel condotto toracico; solo alcuni collettori della E.G.J. estuano direttamente nel dotto toracico. La cospicua rete di origine dei collettori linfatici, i numerosi collettori periesofagei, la duplice stazione linfonodale sono gli elementi anatomici responsabili della particolare gravità del cancro della giunzione.
La E.G.J. infine è innervata dal parasimpatico con i nervi vaghi e da nervi dell'ortosimpatico. A distanza variabile dall'orificio esofageo del diaframma, dalle maglie del plesso esofageo, si costituisce un tronco vagale anteriore ed un tronco vagale posteriore, talora scomposti ciascuno in due o più tronchi secondari. Rami provenienti da questi tronchi vanno a costituire, nel tessuto connettivo lasso che circonda la E.G.J., un primo plesso: l'innervazione intramurale è costituita da due plessi dei quali uno si trova tra i due strati della tonaca muscolare (ed è paragonabile al plesso mioenterico di Auerbach) l'altro nella tela sottomucosa (ed è paragonabile al plesso di Meissner).
Numerosi studi sono stati compiuti sulla topografia e sulle ramificazioni dei nervi vaghi a livello della E.G.J. Il tronco vagale posteriore, per lo più unico, preliminarmente fornisce 4 o 5 rami gastrici posteriori di cui il principale è il nervo di Latarjet della piccola curvatura. Successi vamente il tronco vagale posteriore si suddivide in tre rami: due, in posizione laterale, sono i rami solari, il terzo, intermedio, rappresenta il ramo celiaco mesenterico.
Il tronco vagale anteriore fornisce i rami epatici destinati all'ilo del fegato attraverso il piccolo omento e 4 o 5 rami gastrici anteriori tra i quali il più mediale è il n. grande gastrico anteriore di Latarjet. L'innervazione ortosimpatica della E.G.J. si realizza attraverso fibre pregangliari che, originate dai centri nevrassiali localizzati nella base del corno anteriore e del corno laterale tra i mielomeri T6 ed L2, attraversano i gangli latero vertebrali (senza fare relais) e raggruppandosi nel n. grande splancnico (dal ganglio n. 5 al n. 9). attraversando i pilastri del diaframma pervengono ai gangli prevertebrali o celiaci e da questi come fibre post gangliari raggiungono, prevalentemente seguendo l'arteria gastrica sinistra, la regione in oggetto.
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Francesco Cappello, at 11:27 AM
imparato molto
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Anonimo, at 12:42 AM
quello che stavo cercando, grazie
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Anonimo, at 1:16 AM
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